Les agents d'anesthésie ou d'analgésie administrés par voie périmédullaire peuvent provoquer des atteintes neurologiques en rapport avec des lésions histologiques locales. Il peut s'agir d'une lésion nerveuse traumatique lors de l'injection de l'agent, d'une ischémie conséquence d'un effet hémodynamique indésirable ou d'un effet neurotoxique propre de l'agent. Les lésions intéressent soit les enveloppes (méningite, arachnoïdite), soit le névraxe (myélite, dégénérescence axonale). Tous les anesthésiques locaux peuvent entraîner des lésions histologiques, probablement du fait des modifications de la perfusion médullaire dans certaines circonstances : concentrations locales élevées, exposition prolongée aux anesthésiques locaux et emploi d'adjuvants. Ces conditions étaient toutes réunies lors de rachianesthésies continues avec des solutions de lidocaïne ou de tétracaïne hyperbares, responsables de syndrome de la queue de cheval. Les opiacés et la clonidine sont largement utilisés par voie spinale. Les opiacés induisent une analgésie sélective sans bloc moteur, sauf la péthidine. La morphine à fortes doses provoque des lésions neurologiques dues à un de ses métabolites, le morphine-3-glucuronide. Les solutions d'opiacés sans conservateur sont préférables pour une administration périmédullaire. La clonidine n'a pas été incriminée dans la genèse de lésions neurologiques, ni sur des modèles animaux, ni chez l'homme. Pour diminuer l'incidence des complications neurologiques après anesthésie ou analgésie rachidiennes, il est nécessaire de respecter certaines conditions d'emploi : il faut utiliser les plus petites doses d'anesthésiques locaux efficaces et ne pas systématiquement en réinjecter lors d'anesthésie insuffisante. Pour une rachianesthésie continue, il faut éviter les solutions de lidocaïne hyperbare ou celles contenant des adjuvants. L'utilisation par voie intrathécale d'agents autres que les anesthésiques locaux est licite si elle repose sur des données neuropharmacologiques. Il est impératif de s'assurer au préalable sur des modèles animaux de l'innocuité pour les structures nerveuses de tout agent nouvellement administré par voie intrathécale.