En présence d'une hyponatrémie, il faut déterminer les entrées et les sorties d'eau, de sodium et de potassium, c'est-à-dire, calculer la balance de la tonicité L'eau sans électrolyte et les variations de la tonicité sont indissociables. Les conséquences sur la compréhension physiopathologique et le traitement des patients hyponatrémiques sont données par cinq exemples : le buveur de bière hyponatrémique a un déficit en sodium important ; chez la patiente hyponatrémique à la suite d'un traitement par un diurétique thiazidique la correction du déficit potassique est de première nécessité; chez la greffée hypertendue, polymédicamentée, rendre les sorties hypotoniques par rapport aux entrées est difficile et oblige à augmenter l'eau sans électrolyte urinaire par administration d'urée ; enfin les hyponatrémies complexes postopératoires (cas 4 et 5) peuvent impliquer des phénomènes de dessalement. Certaines hyponatrémies aiguës symptomatiques sévères sont mal interprétées et traitées de façon inadéquate ce qui peut avoir des implications médicolégales Un des objectifs de ce texte est de les éviter.