Les dérivés nitrés demeurent largement prescrits dans l'insuffisance cardiaque. Leurs effets hémodynamiques, conséquence d'une vaso-dilatation veineuse, sont clairement démontrés en administration aiguë, où ils entraînent une baisse des pressions pulmonaires et de la pression télédiastolique ventriculaire gauche, associée à forte dose à un effet vasodilatateur artériel. En administration chronique, un phénomène d'échappement hémodynamique apparaît, l'effet vasodilatateur périphérique tend notamment à s'estomper. Bien qu'à côté de l'épuisement des radicaux sulfhydriles, l'activation des systèmes neuro-hormonaux vaso-constricteurs, associée à une hémodilution, joue un rôle important dans cet échappement ; la co-prescription d'inhibiteur de l'enzyme de conversion ou de diurétique s'est révélée incapable de s'y opposer. Les effets sur la capacité à l'effort des dérivés nitrés demeurent discutés, bien que l'association dinitrate d'isosorbide-hydralazine ait entraîné une augmentation significativement plus importante de la consommation maximale en oxygène que l'énalapril ainsi qu'une élévation plus importante de la fraction d'éjection. Aucun essai n'a apprécié les effets sur la mortalité des dérivés nitrés, utilisés comme seul agent vasodilatateur, dans l'insuffisance cardiaque, mais dans les études V-HeFT 1 et 2 l'association dinitrate d'isosorbide-hydralazine améliore significativement la survie, avec une réduction de mortalité de 38% à un an par rapport aux groupes sous placebo ou prasozine, réduction demeurant cependant inférieure à celle obtenue sous énalapril. En cas de contre-indication ou d'impossibilité d'utilisation des inhibiteurs de l'enzyme de conversion, le recours à l'association dérivés nitrés hydralazine, à forte dose, se justifie. Par contre, en cas d'utilisation des inhibiteurs de l'enzyme de conversion l'emploi des dérivés nitrés ne se conçoit que pour améliorer les symptômes en cas de persistance d'une dyspnée, leur utilisation, par le biais de l'hypotension qu'elle peut induire, ne devant cependant pas gêner l'administration des fortes doses nécessaires d'inhibiteur de l'enzyme de conversion. La posologie des nitrés sera alors en fonction de leur efficacité sur les symptômes et de la tolérance tensionnelle, en ménageant une fenêtre thérapeutique d'au moins une dizaine d'heures afin d'atténuer le phénomène d'échappement.