Le concept de neuroleptique atypique inclut un certain nombre d'éléments: efficacité chez les patients résistants et sur les symptômes négatifs, moindre risque d'effets latéraux extrapyramidaux, de dyskinésies tardives, d'augmentation de la prolactine. Il convient pourtant de souligner le flou de la catégorie des neuroleptiques atypiques qui désigne finalement des médicaments produisant peu d'effets neurologiques. Ces agents sont potentiellement capables d'induire des effets neurologiques, ceux-ci survenant à des doses nettement supérieures aux posologies thérapeutiques. Le qualificatif atypique désigne une tendance du médicament, plus qu'il ne définit une catégorie spécifique. L'hypothèse dopaminergique tend de plus en plus vers le concept de dysrégulation du système dopaminergique que vers celui d'une simple hyperdopaminergie: dysrégulation propre ou en relation avec d'autres systèmes monoaminergiques. Il est frappant d'observer que les molécules en développement agissent sur différentes voies des neurotransmissions: sur les traces de la clozapine plusieurs médicaments sont disponibles (rispéridone) ou sur le point de l'être (olanzapine, séroquel, sertindole, ziprasidone, zotépine). Une hypothèse avancée est que les effets thérapeutiques de ces médicaments sont liés à leur balance d'effets antagonistes sur les récepteurs 5HT2 et D2. Les limites d'efficacité des neuroleptiques atypiques sont encore source de discussions. Presque tous les patients schizophrènes manifesteront tôt ou tard des symptômes négatifs, alors qu'une minorité d'entre eux présentent véritablement une psychopathologie déficitaire. Les sources d'erreurs évidentes dans la perception des symptômes négatifs sont au moins doubles: présence d'éléments dépressifs; possibilité d'effets indésirables des neuroleptiques classiques, ceux-ci étant capables d'entraîner des symptômes parkinsoniens, un émoussementaffectifet une sédation. Ces symptômes négatifs dits secondaires sont volontiers transitoires et variables, alors que les symptômes négatifs primaires sont plus durables. Ces derniers représentent ce que Kraepelin avait décrit comme la composante avolitionnelle de la démence précoce. Lors des essais thérapeutiques, il est classique de voir les symptômes négatifs s'améliorer sous l'effet des traitements, y compris des traitements neuroleptiques classiques. Ceci ne doit pas nous faire conclure que nous disposons aujourd'hui de traitements médicamenteux efficaces sur le syndrome avolitionnel ou le syndrome déficitaire primaire. Il reste à évaluer l'action véritable des neuroleptiques atypiques. Les similitudes et différences entre les nouvelles molécules ne sont pas connues faute d'études suffisantes, excepté par rapport à la clozapine, notamment pour la rispéridone. Outre leur efficacité et leur bonne tolérance, certains nouveaux neuroleptiques pourraient apporter une simplification majeure concernant la posologie. La rispéridone est le premier de ces médicaments antipsychotiques à posologie simplifiée. Les études ont bien démontré que ce médicament est efficace à la dose quotidienne de 6 ± 2 mg. Aucun bénéfice n'est réellement obtenu au-delà de 10 mg/j. Cet aspect doit être souligné alors que l'on continue à s'interroger sur les posologies de neuroleptiques classiques avec lesquels trop de patients risquent d'être sous-traités parce que la dose neuroleptique n'atteint pas la posologie individuelle optimale et trop de patients risquent d'être surdosés avec des posologies induisant inutilement des effets délétères sans apporter un bénéfice thérapeutique supplémentaire. Il est indéniable que les nouveaux neuroleptiques atypiques doivent apporter un progrès dans la prise en charge des schizophrènes. Ils doivent permettre: un emploi moindr.