INTRODUCTION : Deux épisodes de neurotoxicité cérébrale au méthotrexate observés chez un même malade permettent de rappeler les différents syndromes possibles et de discuter les hypothèses physiopathologiques. OBSERVATION : Une encéphalite et une arachnoïdite subaiguës sont survenues chez un jeune homme de 21 ans traité en préopératoire par méthotrexate à fortes doses pour un ostéosarcome non métastatique. La survenue très inhabituelle du second épisode après perfusion intraveineuse de méthotrexate et l'étude pharmacocinétique des cycles successifs de chimiothérapie nous permettent de discuter les différentes hypothèses physiopathologiques de la neurotoxicité du méthotrexate, tout en rappelant son polymorphisme clinique. COMMENTAIRES : Le méthotrexate à fortes doses est un composant majeur du traitement néoadjuvant des ostéosarcomes. Sa tolérance est généralement bonne sous réserve d'une diurèse alcaline suffisante, d'un sauvetage par l'acide folinique et d'une surveillance stricte pharmacocinétique. Parmi ses effets secondaires, on décrit une neurotoxicité cérébrale dont les aspects cliniques sont définis en fonction du délai d'apparition des symptômes et du mode d'administration de l'antimétabolite. Typiquement, les arachnoïdites aiguës surviennent quelques heures après injection intratécale de méthotrexate, les encéphalites subaiguës s'observent plusieurs jours après perfusion intraveineuse de méthotrexate à fortes doses, alors que les leucoencéphalites chroniques peuvent n'apparaître que plusieurs mois après la fin du traitement, principalement en cas d'association méthotrexate intraveineux, méthotrexate intrathécal et irradiation cérébrale.