L'observation Une patiente de 73 ans est hospitalisée dans le service de dermatologie pour un abcès profond de la cuisse gauche fistulisé à la peau. Cette patiente était traitée depuis un an par corticoïdes et cyclophosphamide pour un pemphigus vulgaire. L'abcès de 30 mm de diamètre était ulcéré en son centre et évoluait depuis une semaine. L'examen bactériologique à partir d'un prélèvement sur écouvillon de l'abcès permettait d'évoquer une Nocardia (figure 1). L'antibiogramme, réalisé sur Mueller-Hinton au sang par diffusion en gélose, montrait une sensibilité à l'association amoxicilline-acide clavulanique, au céfotaxime, à l'amikacine, à la doxycycline, à la rifampicine, à la sparfloxacine et à l'association triméthoprime-sulfaméthoxazole. Le bilan d'extension réalisé chez la patiente révélait une atteinte pulmonaire apicale gauche isolée. L'examen du liquide de lavage bronchique montrait la présence de filaments ramifiés évocateurs, au sein d'une flore de contamination comportant de nombreuses levures. La souche n'a pas pu être isolée de ce prélèvement. Des soins locaux et un traitement antibiotique intraveineux par l'association triméthoprime (640 mg)-sulfaméthoxazole (3 200 mg) ont été instaurés pendant un mois. Le traitement antibiotique intraveineux était relayé per os (Bactrim Fort®, 2 cp/j). L'évolution cutanée était favorable, et l'atteinte pulmonaire en voie de guérison Huit semaines après le début de l'hospitalisation, la patiente, toujours sous Bactrim Fort®, présenta un déficit moteur latéralisé qui justifia la réalisation d'un examen tomodensitométrique cérébral. Celui-ci (normal lors du bilan initial) montrait une volumineuse masse pariétale gauche (figure 2). Une nocardiose cérébrale était évoquée mais ne pouvait être directement documentée. Le traitement par triméthoprime-sulfaméthoxazole intraveineux fut repris en association avec l'imipénème (2 g/j), pendant 2 mois, puis relayé par voie orale. Les signes cliniques et radiologiques se sont tous amendés.