Le risque d'immunisation rhésus D foeto-maternelle par méconnaissance d'une hémorragie foeto-maternelle (HFM) importante est illustré par l'observation d'un nouveau-né rhésus positif (Rh+) de mère Rh- chez qui le diagnostic d'HFM massive n'a été évoqué qu'au troisième jour de vie. L'administration à la mère d'une dose standard d'immunoglobulines anti-D après l'accouchement, sans tentative préalable de quantifier l'HFM ni vérification secondaire de l'efficacité de l'injection, relevait d'une pratique habituelle.