La relation pression-volume du système respiratoire du malade atteint de SDRA permet de préciser les limites entre lesquelles doit se situer le régime de pression de la ventilation mécanique pour assurer un recrutement alvéolaire maximal tout en évitant les lésions de surdistension. Le maintien d'une PEP élevée et la limitation des pressions inspiratoires maximales conduisent à une réduction importante des VT et en ventilation conventionnelle à une rétention de CO₂. La ventilation à haute fréquence semblerait mieux répondre que la ventilation conventionnelle à l'objectif suivant : injecter sous un régime de pression de peu d'amplitude de petits VT, tout en maintenant une clairance du CO₂ correcte. Ce mode ventilatoire a connu dans le passé des écbecs essentiellement liés à des problèmes techniques et à une mauvaise stratégie de ventilation à basse pression, donc à bas volume pulmonaire. Il doit être réévalué avec le concept qui consiste à faire osciller les poumons autour d'une pression moyenne sélectionnée approximativement dans la région centrale linéaire de la relation pression-volume. Ventilation conventionnelle et ventilation à haute fréquence ont des propriétés complémentaires : la première permet, par ses hautes pressions inspiratoires, le recrutement de territoires broncho-alvéolaires atélectasiés qui ont une pression d'ouverture élevée, la deuxième, par son niveau de PEP élevé et ses temps expiratoires très courts, prévient efficacement le collapsus expiratoire de ces alvéoles instables. La ventilation à haute fréquence combinée associe les avantages de ces deux techniques en réalisant un mode ventilatoire où le recrutement des espaces aérés est optimal. Ce mode ventilatoire, qui nécessite l'emploi de deux respirateurs, établit un régime de pression dans les voies aériennes à deux composantes : une composante haute fréquence produite par un jet ventilateur et une composante basse fréquence générée par un respirateur conventionnel. Le mixage de ces deux composantes doit répondre à l'ancien concept du soupir : les hyperinflations périodiques de la composante basse fréquence ouvrent des territoires dont l'aération est maintenue par la composante haute fréquence qui lui succède immédiatement. Les premières évaluations de ce type de ventilation sur des séries de malades très graves ont été encourageantes. Les études futures devront préciser la validité du monitorage des pressions, le réglage des paramètres des deux respirateurs et l'incidence de ce type de ventilation sur l'évolution des lésions pulmonaires. La ventilation à haute fréquence combinée pourrait trouver sa place entre les modes les plus sophistiqués de la ventilation conventionnelle et les techniques d'échanges gazeux extra-pulmonaires qui représentent l'ultime étape thérapeutique dans le SDRA.