ObjectifLa prévalence de meurtriers avec un diagnostic de schizophrénie est de 6 % dans les pays occidentaux. La relation entre schizophrénie et homicide est complexe et ne peut se réduire à un simple lien de causalité. Nous proposons de clarifier, à travers une revue critique de la littérature, le rôle de la consommation de substances dans le risque de passage à l’acte homicide du sujet présentant une schizophrénie.MéthodeLa recherche bibliographique des articles français et anglais a été réalisée par MEDLINE et EMBASE, sur la période de janvier 2001 à décembre 2011 inclusivement, combinant les mots [MESH] suivants : « schizophrenia », « psychotic disorders », « violence », « homicide », « substance use disorder », et le mot [TIAB] « alcohol ». La sélection des articles a été faite selon la cheklist Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) et Preferred Reporting Items of Systematic reviews and Meta-Analyses (PRISMA) pour respectivement les études observationnelles et les revues de la littérature et méta-analyses.RésultatsSur les 471 articles initiaux, huit études prospectives et six revues systématiques de la littérature ou méta-analyses ont été retenues. L’homicide commis par un schizophrène est associé à des facteurs de risque socio-démographiques (âge jeune, sexe masculin, bas niveau socio-économique), historiques (antécédents de violence envers autrui), contextuels (évènement de vie stressant dans l’année précédant l’acte violent) et cliniques (symptomatologie psychotique aiguë, longue durée de psychose non traitée, mauvaise observance médicamenteuse). Par rapport à la population générale, le risque d’homicide est multiplié par 8 chez les schizophrènes présentant un abus de substances (principalement l’alcool) et par 2 chez les schizophrènes sans comorbidité. Le co-diagnostic d’abus de substances enrichit la clinique et la typologie des schizophrènes violents en différenciant les schizophrènes « early-starters » des « late-starters ». La violence des « early-starters », typiquement non planifiée et visant une personne de l’entourage amical, n’est pas nécessairement associée à la symptomatologie schizophrénique. La consommation de substances toxiques est fréquente et participe grandement au passage à l’acte. Le risque de récidive est élevé. Chez les « late-starters », la violence, le plus souvent en lien avec le délire à thématique paranoïde, est plus volontiers dirigée contre un membre de la famille. Le taux de récidive est faible, souvent tributaire de la poursuite — ou non — des soins.ConclusionLa caractérisation de sous-groupes de patients schizophrènes violents permettrait d’éviter leur stigmatisation et d’aider à prévenir leur risque d’homicide, en offrant une prise en charge pluridisciplinaire prenant en compte la consommation de substances psycho-actives.