Points essentielsLes traitements de substitution aux opiacés (TSO) permettent de réduire la rechute des consommations d’opiacés illiciteset les risques qui leurs sont liés. Ils sont souvent prescrits sur une longue durée.Au long cours, les modifications physiologiques induites par les TSO peuvent entraîner une hyperalgésie et une tolérance croisée entre les différents traitements opioïdes, ce qui nécessite d’adapter la prescription d’antalgiques en cas de douleur aiguë, tout particulièrement s’il s’agit d’antalgiques opioïdes.Sauf cas particuliers,le maintien d’un TSO reste la règle lorsqu’un antalgique est prescrit.Si le fractionnement des doses de TSO peut être envisagé temporairement en cas de douleur aiguë,une augmentation de la posologie quotidienne ne doit pas être utilisée à visée antalgique.En raison de leurs pharmacodynamies différentes, il faut distinguer la conduite à tenir en cas de traitement de substitution par buprénorphine ou par méthadone.En cas de traitement par buprénorphine, une stratégie prudente de recours à d’autres moyens antalgiques que les antalgiques opioïdes doit être examinée en première intention. En l’absence d’efficacité ou si un traitement par antalgiques opioïdes est nécessaire, le remplacement de la buprénorphine par la méthadone sera envisagé, à titre provisoire ou définitif.En cas de traitement par méthadone, les antalgiques opioïdes peuvent être directement ajoutés au TSO. Ils doivent être prescrits à une dose adaptée à la douleur exprimée par le patient.