Le diagnostic d'épilepsie chez le sujet âgé reste encore difficile en raison des problèmes d'anamnèse et de la présentation clinique, souvent atypique, et ce malgré une incidence croissante. Dans cette population, les crises d'épilepsie sont exceptionnellement idiopathiques. Les crises partielles sont plus fréquentes que les crises généralisées. Le diagnostic est clinique, mais des examens biologiques de base et une imagerie cérébrale sont indiqués devant une première crise. L'électroencéphalogramme est un outil précieux même si sa rentabilité diagnostique est faible. Parmi les causes, les crises symptomatiques aiguës sont fréquentes, de même que les crises secondaires à une lésion préexistante. La classification internationale de l'épilepsie atteint ses limites chez les patients âgés, pour lesquels elle n'est guère adaptée. Le raisonnement gériatrique, fondé sur le modèle du 1 + 3, prend en compte les effets du vieillissement, les différentes pathologies chroniques et les facteurs aigus de décompensation. Il a pour objectif l'amélioration de la précision pronostique et la rentabilité pour le patient en termes de décision thérapeutique. Fondé sur ce modèle, le score électro-radio-clinique d'orientation, en cours de validation, devrait aider les praticiens dans leur démarche diagnostique. Sur le plan thérapeutique, le médicament idéal n'existant pas, on prescrit, en monothérapie, celui qui a la meilleure tolérance (peu sédative, bon profil cognitif...) tout en étant efficace, et en tenant compte des caractéristiques propres à chaque patient.