IntroductionL’ingestion accidentelle d’un corps étranger est un événement rare chez l’adulte. Nous rapportons ici le cas d’une fausse déglutition d’une gélule d’une préparation magistrale à base de sulfate de quinine et de méprobamate, ayant entraîné une inflammation caustique des voies aériennes.ObservationUne femme de 64 ans se présente en salle d’urgences pour dyspnée, hypersialorrhée et douleurs oropharyngées. Elle signale avoir inhalé accidentellement la veille une gélule d’une préparation magistrale à base de méprobamate et sulfate de quinine. La bronchoscopie souple montre une atteinte caustique du larynx et des voies aériennes inférieures. La patiente évolue favorablement sous jeûne, corticoïdes et antibiothérapie à large spectre par voie intraveineuse avec une résolutionad integrumdes lésions visualisées initialement.ConclusionsLes fausses routes médicamenteuses ont principalement des conséquences obstructives et sont influencées par le statut neurologique, la motilité des voies digestives et la galénique du médicament. À notre connaissance, ceci est le premier cas décrit d’atteinte caustique des voies aériennes sur fausse déglutition d’une gélule de sulfate de quinine et méprobamate. Il souligne la nécessité de bien connaître la galénique avant de prescrire des préparations magistrales chez des patients à risque de fausses déglutitions.