Si la manie définit le trouble bipolaire, la dépression reste l’enjeu majeur du traitement. En général, les patients souffrent plus souvent, plus longtemps de dépressions, dont le retentissement pronostique est majeur en termes de handicap et de suicide. Que faire chez un patient bipolaire déprimé ? Les antidépresseurs sont le traitement de choix de la dépression, mais pas dans le trouble bipolaire. Dans ce contexte, nous avons admis classiquement que les antidépresseurs étaient efficaces mais qu’ils faisaient encourir un risque important de déstabilisation de la maladie bipolaire, du fait du risque de virages maniaques et de cycles rapides. Les données actuelles reconsidèrent les deux aspects de ce rapport bénéfice-risque. L’efficacité des antidépresseurs semble finalement très limitée, surtout d’après les études récentes dont la méthodologie est robuste. Les risques de virage et de cycles rapides pourraient ne pas être augmentés, notamment pour les associations des nouveaux antidépresseurs avec un thymorégulateur. La littérature actuelle nous rappelle que ces modalités évolutives sont inhérentes à la maladie, et que nombreux sont les facteurs de risque, parmi lesquels l’exposition aux antidépresseurs. Qui sont les patients bipolaires qui ne retirent que des bénéfices d’un traitement antidépresseur ? La recherche nous le dira. Ils sont en tout cas peu nombreux. Comment s’y retrouver dans nos stratégies thérapeutiques ? En retenant en premier lieu les médicaments qui ont démontré une efficacité dans la dépression bipolaire. Lorsque la situation se complique, évitons de nuire en accompagnant la prescription de l’antidépresseur d’un antimaniaque.