Environ 10 % des asthmes présentent une forme sévère de la maladie, souvent appelée également « réfractaire » ou « difficiles » en raison des difficultés de traitement, des exacerbations fréquentes et graves, malgré un traitement maximal bien conduit par bronchodilatateurs et corticoïdes. Un objectif majeur de la recherche actuelle dans l'asthme est d'en élucider les mécanismes cellulaires et moléculaires afin de développer de nouveaux traitements pour ces patients en impasse thérapeutique. La persistance de polynucléaires éosinophiles dans les voies aériennes est un des éléments les plus caractéristiques de l'asthme sévère. Leur recrutement dépend de l'IL-5. Leur activation conduit ensuite à la sécrétion de MBP, protéine cationique des éosinophiles. Ils participent au maintien et à la progression de la maladie en augmentant l'inflammation, via leur production de cytokines et en favorisant le remodelage bronchique. L'utilisation d'un anticorps monoclonal anti-IL5 chez un sous groupe de patients asthmatiques sévères avec éosinophilie persistante malgré les corticoïdes, a montré son efficacité en diminuant le nombre d'exacerbations sévères. Des molécules inhibant les protéines cationiques telles pourraient également être intéressantes en diminuant les lésions épithéliales et le remodelage bronchique. L'épithélium bronchique des asthmatiques présente une susceptibilité accrue à l'agression. Les cellules épithéliales bronchiques ont également une capacité importante à produire, en réponse à une agression, des facteurs fibrogéniques et des facteurs de croissance qui vont induire, via le tissu mésenchymateux une fibrose sous épithéliale et une hypertrophie/hyperplasie du muscle lisse. Récemment, il a été démontré que l'ET-1 était surexprimée dans l'épithélium bronchique des patients ayant un asthme sévère avec trouble ventilatoire obstructif fixé, comparativement aux asthmatiques moins sévère, et que ceci était corrélé à l'hypertrophie du muscle lisse bronchique et à l'importance de l'obstruction bronchique. L'inhibition de la voie de l'ET-1 pourrait donc être une voie thérapeutique dans le remodelage bronchique des asthmes sévères.