Le rejet d’allogreffe de cornée est la première cause d’échec des kératoplasties transfixiantes. C’est un processus immunologique complexe au cours duquel la reconnaissance d’allo-antigènes du greffon par le système immunitaire de l’hôte entraine une réponse immunitaire dirigée contre le greffon. Il peut toucher les différentes couches de la cornée, le rejet endothélial étant la forme la plus grave. Dans certains cas, le rejet mènera à l’échec définitif de la greffe. De nombreux facteurs de risque liés au donneur ou au receveur favorisent la survenue d’un épisode de rejet. La corticothérapie, par voie topique, locorégionale ou générale selon les cas, est le traitement préventif et curatif de référence du rejet. D’autres traitements immunosuppresseurs sont prometteurs mais demandent une évaluation plus précise. La détection précoce du rejet est essentielle, permettant d’instaurer rapidement un traitement agressif, et donc de diminuer le risque d’échec définitif de greffe, notamment par perte d’un nombre trop important de cellules endothéliales. La prévention du rejet repose aussi sur la compatibilité tissulaire entre donneur et receveur. La compatibilité ABO chez les patients à haut risque permet une diminution du risque de rejet. Une compatibilité HLA pourrait également avoir un intérêt dans certaines indications.