La constante augmentation de la pression médicolégale en obstétrique constitue un problème préoccupant dans les pays développés, du fait des indemnisations croissantes des paralysies cérébrales, avec comme conséquence une flambée des primes d’assurance professionnelle conduisant de nombreux obstétriciens à abandonner la pratique des accouchements. Cinquante-quatre à 74 % des plaintes en responsabilité concernent des anomalies des tracés cardiotocographiques (CTG), mal interprétées ou suivies de réactions inadéquates ou trop tardives. Une revue critique des neuf critères retenus par le Collège des obstétriciens et gynécologues américains et par l’Académie américaine de pédiatrie pour caractériser l’encéphalopathie néonatale et la paralysie cérébrale, est effectuée à propos des quatre paramètres essentiels définissant l’asphyxie chez le nouveau-né à terme et des cinq critères mineurs évoquant une atteinte intrapartum. La nécessité d’un examen anatomopathologique du placenta est soulignée afin de pouvoir rattacher une paralysie cérébrale à une asphyxie fœtale, grâce à la confirmation d’événements « sentinelles » survenus avant ou pendant le travail ou bien grâce à la découverte de lésions thrombotiques affectant la circulation fœtale, d’aspects évoquant une insuffisance placentaire ou de réponses circulatoires d’adaptation à une hypoxie chronique dans les villosités. L’histologie placentaire doit aussi permettre d’exclure l’origine asphyxique d’une paralysie cérébrale en révélant des réactions inflammatoires aiguës de chorioamniotite avec dissémination au fœtus ou des aspects compatibles avec une maladie métabolique. L’imagerie cérébrale par résonance magnétique (IRM) nucléaire est fondamentale pour élucider le mécanisme et la chronologie des atteintes tissulaires hypoxiques, en localisant préférentiellement les lésions sur la substance blanche ou sur la substance grise du cerveau. Certaines asphyxies intrapartum peuvent être prévenues en effectuant une césarienne programmée pour un fœtus fragile, en évitant la survenue de certains événements « sentinelles » et surtout en répondant de façon appropriée aux anomalies CTG et en procédant avec compétence à la réanimation néonatale. Au cours de la réunion d’expertise contradictoire, il est indispensable de disposer d’un CTG lisible, d’un partogramme bien documenté, d’une analyse des gaz du sang au cordon ombilical, d’un examen anatomopathologique du placenta et d’une évaluation complète du nouveau-né incluant une IRM cérébrale. Le risque médicolégal peut être réduit par une formation continue en CTG, en respectant les recommandations nationales concernant le rythme cardiaque fœtal (RCF), en utilisant des méthodes complémentaires comme le pH ou les lactates au scalp, en réalisant de régulières revues de mortalité et morbidité (RMM) des dossiers litigieux et en instaurant la pratique périodique d’audits ou d’évaluations de la pratique professionnelle (EPP) à propos des acidoses néonatales sévères, des transferts en réanimation néonatale, des ventilations assistées et des délais observés entre la décision et la réalisation des accouchements opératoires. Compte tenu de la rapidité d’installation des lésions cérébrales fœtales en cas d’asphyxie aiguë, il reste de nombreux dossiers où aucune faute ne peut être retenue contre l’accoucheur. Inversement, un épisode hypoxique anténatal bien documenté au niveau cérébral n’exclut pas automatiquement une aggravation par une prise en charge défaillante pendant l’accouchement.