L’Enquête nationale confidentielle sur les morts maternelles (ENCMM) et son comité (CNEMM) ont pour but d’étudier tous les décès maternels survenant en France et d’en expertiser la prise en charge. Le présent rapport concerne les décès survenus depuis l’année 1996 – mise en place de l’ENCMM au niveau national – jusqu’à 2006. Après signalement des décès potentiellement maternels par le Centre d’étude épidémiologique sur les causes médicales de décès (CépiDC) et acceptation des médecins concernés, deux assesseurs (un anesthésiste-réanimateur et un gynécologue-obstétricien) collectent les informations médicales et obstétricales auprès de l’équipe ayant traité la femme au moyen d’un questionnaire standard détaillé. Les dossiers complètement anonymes sont expertisés par le CNEMM. Des taux de mortalité maternelle ont été calculés par période ; la répartition des causes obstétricales de décès a été étudiée, ainsi que les caractéristiques des femmes décédées. L’évitabilité des décès et ses principaux facteurs ont été estimés par groupe de pathologies. De 1996 à 2006, 729 décès maternels ont été retenus dont 553 ont été expertisés. La plupart des décès maternels sont de cause obstétricale directe (73 %), principalement hémorragies (22 %), embolie amniotique (12 %), complications de l’HTA et thromboembolies (environ 10 % chacune). Les décès de causes obstétricales directes ont été jugés évitables à 50 %, et tout particulièrement les décès liés à l’hémorragie ou le sepsis. Les facteurs d’évitabilité sont principalement le retard à l’intervention thérapeutique (31 %), le traitement inadapté (28 %), voire la faute professionnelle (20 %), l’absence de diagnostic (15 %) ou la patiente irresponsable (7 %). Sept décès sont décrits en détail dans une section spéciale et discutés en incluant des recommandations sur comment améliorer les soins.