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Comprendre la notion de détrompage

Auteurs : de Saint Maurice G, Giraud N1, Ausset S1, Auroy Y2, Lenoir B1, Amalberti R3
Affiliations : 1Service d’anesthésie-réanimation, hôpital d’Instruction des Armées Percy, 101, avenue Henri-Barbusse, 92140 Clamart, France2Service d’anesthésie-réanimation, hôpital d’Instruction des Armées du Val-de-Grâce, 74, boulevard du Port-Royal, 75005 Paris, France3Haute Autorité de santé, 2, avenue du Stade-de-France, 93210 Saint-Denis, France
Date 2011 Janvier, Vol 30, Num 1, pp 51-56Revue : Annales françaises d'anesthésie et de réanimationType de publication : article de périodique; DOI : 10.1016/j.annfar.2010.10.014
Mise au point
Résumé

La notion de détrompage renvoie bien souvent à des dispositifs physiques qui empêchent de réaliser une action erronée. En anesthésie réanimation, on pense d’emblée aux prises spécifiques des gaz médicaux. Plus généralement, le principe du détrompage est d’éviter une erreur. Il consiste à placer dans l’environnement immédiat d’une action l’information nécessaire à sa bonne réalisation, plutôt que dans la tête de l’acteur. Comme souvent en gestion des risques, le monde de la santé a bénéficié de transferts de l’industrie. L’outil informatique révolutionne la notion de détrompage, initialement pensée sur des attributs physiques, en aéronautique et dans l’industrie automobile. Le détrompage peut porter sur la prévention, la détection, la limitation des conséquences des erreurs. Les fonctions de contraintes sont des modes de détrompage qui bloquent une action erronée ou qui forcent une action vertueuse. Grout donne un petit moyen pour reconnaître un système de détrompage : « s’il n’est pas possible de le photographier en action, ce n’est probablement pas un système de détrompage ».

Mot-clés auteurs
Détrompage; Erreur humaine; Fonction de contrainte; Sécurité; Risque;
 Source : Elsevier-Masson
 Source : PASCAL/FRANCIS INIST
 Source : MEDLINE©/Pubmed© U.S National Library of Medicine
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Citer cet article
de Saint Maurice G, Giraud N, Ausset S, Auroy Y, Lenoir B, Amalberti R. Comprendre la notion de détrompage. Ann Fr Anesth Reanim. 2011 Jan;30(1):51-56.
Courriel(Nous ne répondons pas aux questions de santé personnelles).
Dernière date de mise à jour : 21/08/2017.


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