Bien que n’appartenant pas à la définition du syndrome métabolique, l’atteinte hépatique est une complication possible des conséquences métaboliques de l’obésité. La stéatohépatite non alcoolique (NASH) pose le problème de son dépistage, mais aussi de l’évaluation de sa gravité qui va de la simple stéatose à la fibrose avec ou sans cirrhose. Pour illustrer cette situation, nous présentons le cas d’une adolescente obèse chez qui un bilan biologique hépatique avait conduit au diagnostic de stéatohépatite non alcoolique. Le diagnostic clinique de NASH est difficile compte tenu de son caractère silencieux et des symptômes aspécifiques. Il est suspecté devant l’élévation persistante et modérée des transaminases, en général inférieure à quatre fois la normale, prédominant sur les alanine aminotransférase (ALAT) et l’aspect brillant du parenchyme hépatique stéatosique à l’échographie. Aujourd’hui, devant une suspicion de NASH, et compte tenu du risque d’aggravation des lésions de fibrose, le dosage ponctuel des transaminases est insuffisant pour évaluer l’état inflammatoire et de fibrose hépatique. Ainsi, la ponction-biopsie hépatique (PBH) reste l’examen de référence et permet de confirmer le diagnostic et de l’impliquer dans la prise en charge globale de l’obésité du patient et de sa famille. Cependant, la réalisation d’une PBH en cas de suspicion de NASH n’est pas consensuelle, et la démarche diagnostique pourrait être facilitée à l’avenir par l’utilisation de tests non invasifs qu’il reste à valider en pédiatrie.