Le carcinome urothélial vésical survient fréquemment chez une personne à haut risque de toxicité aiguë sous chimiothérapie. La littérature actuelle regroupe sous le termeunfitune population très hétérogène de patients, présentant une contre-indication au cisplatine, en raison d’une insuffisance rénale chronique, et/ou de l’âge, et/ou d’un état clinique altéré, et/ou de comorbidités sévères. Il est donc nécessaire de développer des chimiothérapies administrables en cas d’insuffisance rénale et peu susceptibles de décompenser un état clinique précaire. Le temps médical d’évaluation préthérapeutique prend ici une grande importance pour inventorier les pathologies susceptibles d’accroître l’intolérance à la chimiothérapie et d’anticiper les complications aiguës. La prise en charge de patients âgés avec des comorbidités complexes, situation commune en cas de cancer de vessie, va concerner tous les champs cliniques de la cancérologie. L’évaluation du rapport bénéfice/risque d’une chimiothérapie est typiquement l’expertise que l’on attend d’un cancérologue, celui-ci doit donc impérativement intégrer les relations complexes entre le terrain, le médicament et la toxicité. Il doit également impérativement développer un dialogue honnête avec le patient pour l’informer du rapport bénéfice/risque, le conseiller et écouter ce qui fait sens pour lui. Il paraît important que les cancérologues prennent conscience et adaptent leur démarche clinique et leur vocabulaire à cette réalité émergente.