Le cancer du rein localement avancé ou métastatique est une pathologie fréquente en oncologie qui, encore récemment, conduisait rapidement à une impasse thérapeutique. Les nouvelles thérapies ciblant les voies du récepteur auvascular endothelial growth factor(VEGF-R), sorafénib, sunitinib et bevacizumab, et du mTOR (mammalian target of rapamycin), temsirolimus et éverolimus, ont transformé le pronostic et la qualité de vie de ces patients en quelques années. Malgré tout, les patients inclus dans les études prouvant l’efficacité de ces molécules respectent des critères d’inclusion sélectifs. Aussi, la pratique quotidienne confronte des malades présentant des caractéristiques particulières non évaluées dans ces essais pivots : état général altéré, patients de plus de 75 ans, insuffisance rénale, métastases cérébrales, histologies non conventionnelles, etc. Les données publiées dans la littérature pour ces différentes situations sont peu nombreuses, concernent de petits effectifs, souvent rétrospectifs ou non comparatifs. La tolérance semble cependant globalement peu modifiée chez les patients âgés, ou à l’état de performance dégradé, ou présentant des métastases encéphaliques, ou un cancer non à cellules claires. Le bénéfice apporté reste en revanche difficile à affirmer, et la confrontation des risques de toxicité et du bénéfice attendu est indispensable avant la mise en place du traitement. Chez l’insuffisant rénal, la prudence peut conduire à débuter les inhibiteurs du VEGF-R à posologie réduite, puis à augmenter par palier en fonction de la tolérance. Au regard des niveaux de preuves faibles, l’inclusion dans des essais cliniques spécifiques à ces différentes populations est donc plus que jamais d’actualité.