Le syndrome hémolytique et urémique (SHU) est dû à une microangiopathie thrombotique intrarénale, entraînant une hypertension artérielle et une insuffisance rénale aiguë (IRA). Sa pathogénie comprend une lésion/activation de l’endothélium, essentiellement au niveau rénal, induite par des entérotoxines bactériennes, des médicaments toxiques, ou des autoanticorps. Une hyperactivation de la voie alterne du complément en rapport avec un déficit hétérozygote en protéines régulatrices (facteur H, facteur I ou protéine MCP) peut aussi être associée à un SHU. Plus rarement, les microthromboses sont liées à un déficit acquis ou congénital en protéase du facteur de von Willebrand. L’anémie hémolytique mécanique avec présence de schizocytes, la thrombopénie sans coagulation intravasculaire disséminée, et l’insuffisance rénale sont caractéristiques. Dans les SHU typiques, une diarrhée prodromique, volontiers sanglante, est observée, en rapport avec une infection par une entérobactérie pathogène, souvent leE. coliO157 : H7. Le SHU peut aussi être observé dans le post-partum, et est alors en rapport avec un déficit en facteur H. Il peut aussi compliquer un traitement par mitomycine C, gemcitabine, ciclosporine A, ou tacrolimus, et plus récemment le bevacizumab, un anticorps anti-VEGF. Les SHU atypiques, sans diarrhée prodromique, qu’ils soient sporadiques ou familiaux, peuvent révéler un déficit hétérozygote en facteur H, facteur I ou protéine MCP. Des formes autoimmunes avec anticorps anti-facteur H ont aussi été décrites, ainsi que des mutations avec gain de fonction du facteur B ou du C3. Plus récemment des mutations de la thrombomoduline, qui participe aussi à la régulation de la voie alterne, ont été décrites dans des formes familiales de SHU. Certains SHU compliquent l’évolution de néphropathies chroniques : néphroangiosclérose, glomérulonéphrites chroniques, néphrite radique, sclérodermie, lupus érythémateux disséminé, syndrome des antiphospholipides. Le pronostic s’est amélioré, avec une survie des malades de plus de 85 % à 1 an. L’insuffisance rénale chronique séquellaire est observée dans 20 à 65 % des cas. Les perfusions de plasma frais ou les échanges plasmatiques permettent le plus souvent de corriger l’hémolyse et la thrombopénie. La corticothérapie est discutée, ainsi que les immunosuppresseurs dans les formes autoimmunes réfractaires ou à rechute, liées parfois à un déficit en protéase du facteur de von Willebrand. Un anticorps anti-C5, l’eculizumab, est actuellement à l’essai mais semble être très efficace dans les formes liées à une hyperactivation de la voie alterne du complément. En cas d’insuffisance rénale terminale, la transplantation rénale est possible mais le risque de récidive, quasi nul dans les formes postinfectieuses, est de 70 à 80 % dans les formes liées à un déficit en facteur H, I ou en protéine MCP.