La dépression est une pathologie fréquente dont l’hétérogénéité clinique est importante et pour laquelle on dispose de molécules actives, avec des règles de prescription formalisées. Pourtant, certaines formes posent des problèmes de choix thérapeutique, en particulier du fait de définitions complexes qui restent perfectibles : la dépression sévère en est un exemple, avec un pronostic et une évolution souvent défavorable si elle est mal prise en charge. Or peu de traitements ont été spécifiquement évalués dans cette indication et adaptés à ses différentes modalités d’expression. On peut la considérer selon différents aspects : approche dimensionnelle selon l’intensité ; approche catégorielle (sous-groupe clinique tel que les mélancolies) ; sévérité symptomatique, risque suicidaire, signes psychotiques ; sévérité liée aux comorbidités, à la morbimortalité et au handicap, voire à la barrière au traitement et enfin à l’évolution (récurrences, symptômes résiduels et chronicité). La rémission symptomatique et fonctionnelle est un objectif thérapeutique fondamental pour lequel les traitements pharmacologiques ont une place essentielle. Dans cet article seront analysées les modalités de prescriptions en fonction des différents aspects du concept de sévérité dans la dépression.