Nous rapportons l’injection accidentelle péridurale de 4 ml d’eau pour préparation injectable (EPPI) chez une parturiente de 32 ans dans le cadre d’une analgésie pour le travail. L’injection a provoqué une douleur dorsolombaire immédiate et très intense ayant cédé en une vingtaine de minutes suite à l’injection de 5 ml de NaCl 0,9 % suivie de 20 ml de solution analgésique (ropivacaïne 0,1 % + sufentanil 0,25 μg/ml). Aucun déficit sensitivomoteur, ni aucune douleur résiduelle n’a été observée dans les dix jours qui ont suivi. Bien qu’un tel accident d’injection péridurale n’ait jamais été décrit à ce jour, une revue de la littérature nous a permis d’établir que l’EPPI avait été auparavant utilisée par certains auteurs comme solution test pour identifier l’espace péridural. Cependant, certains arguments expérimentaux laissent présager d’une potentielle neurotoxicité de l’EPPI, ce qui interdit actuellement son usage péridural. L’analyse systémique de l’accident selon le modèle de Reason nous a permis d’établir les différents niveaux de dysfonctionnement et l’instauration de mesures correctrices visant à empêcher le renouvellement de ce type d’erreur.