Le cancer du rectum a une incidence annuelle d’environ 12 000 cas en France. Contrairement au cancer du côlon, il n’existe pas actuellement de preuve irréfutable de l’intérêt d’une chimiothérapie adjuvante (CtA) dans le cancer du rectum, plus par l’absence ou le petit nombre d’études évaluant correctement cette question que par l’existence de résultats négatifs. L’association radiochimiothérapie (RCT) préopératoire est devenue le standard pour les tumeurs du moyen et du bas rectum, en améliorant le contrôle local sans améliorer la survie sans rechute métastatique ni la survie globale. Les données des « essais historiques » publiés, avant 1990, de CtA dans le cancer du rectum, les méta-analyses des essais de CtA dans le cancer du rectum et l’étude QUASAR suggèrent qu’une CtA par fluoropyrimidines (intraveineuse ou orale), en l’absence de traitement préopératoire, permet de diminuer le risque de récidive métastatique après chirurgie à visée curative d’un cancer du rectum de stade II ou III. Ce bénéfice semble similaire à ce qui est observé dans le cancer du côlon. L’étude 22921 de l’EORTC n’a pas montré d’amélioration de la survie globale pour les patients recevant une CtA par 5-fluoro-uracile et acide folinique (AF) à faible dose, mais a montré une amélioration non significative de la survie sans récidive, alors que seulement 42,9 % des patients ont reçu la totalité de la chimiothérapie prévue par le protocole. Le thésaurus national recommande de discuter une CtA par fluoropyrimidines en cas de cancer du rectum de stade III à l’analyse anatomopathologique de la pièce opératoire et recommande une surveillance pour les stades II. Malgré l’absence d’essai ayant évalué une CtA combinant fluoropyrimidines et oxaliplatine dans le cancer du rectum et par analogie au cancer du côlon, les protocoles Folfox4, Folfox6 modifié ou Xelox sont des options (avis d’experts) pour les stades III. En cas de réponse histologique complète ou en l’absence de ganglion envahi, on ne sait pas si une CtA est utile aux patients. Dans tous les cas, la décision de proposer une CtA doit être prise en réunion de concertation pluridisciplinaire. Les essais adjuvants en cours évaluent l’intérêt de l’association fluoropyrimidines ± oxaliplatine (PETTAC-6 et CAO/ARO/AIO-04). De futurs essais évalueront l’intérêt d’une chimiothérapie néoadjuvante.