Les erreurs liées au chlorure de potassium (KCl) injectable ont été à l’origine de décès rapportés depuis de nombreuses années. Suite à une injection intraveineuse accidentelle de KCl sans conséquence clinique pour la patiente, nous avons analysé les facteurs contributifs, mis en place un plan d’action pour prévenir ce risque, et enfin évalué son impact. Parmi les causes d’erreur, nous avons identifié celles liées à la tâche exécutée, au médicament, à l’équipe, aux conditions de travail, à l’organisation et enfin au contexte institutionnel. Le plan de réduction du risque a associé un retrait des ampoules de KCl, possible dans 52 % des armoires des unités de soins, une réorganisation du stockage pour les autres. Les contrôles des armoires effectués ensuite ont révélé que ces mesures étaient insuffisantes et que le risque persistait, dû à la présence d’ampoules de KCl dans les tiroirs affectés à d’autres solutés. Une enquête auprès du personnel médical et infirmier a montré que 61,2 % des médecins pensaient que le risque existait dans le service où ils exerçaient et 68 % des infirmiers se considéraient comme exposés à la possibilité de commettre cette erreur. Le circuit du médicament de notre établissement, comme celui de nombreux autres, n’est actuellement pas sécurisé. Les hôpitaux ne sont pas organisés de manière adéquate pour empêcher la survenue de ce type d’erreur. La comparaison avec les organisations étrangères de dispensation du médicament laisse penser que l’amélioration et la professionnalisation du circuit du médicament seront des atouts dans la prévention des risques d’erreur.