L’aspirine, traitement préventif de première intention des événements thrombotiques artériels, inhibe irréversiblement la cyclooxygénase (COX) 1, isoforme prédominante dans les plaquettes, impliquée, au sein d’une voie d’amplification, dans la production de thromboxane (TX) A2, vasoconstricteur et activateur plaquettaire. Les récidives ischémiques malgré cette thérapeutique ne sont pas rares et ont fait naître la notion de « résistance à l’aspirine » lorsque les premières études de laboratoire ont suggéré la possibilité d’un effet réduit du traitement. Pour clarifier, le terme de résistance (vraie) devrait être réservé aux cas où la COX1 n’est pas inhibée ex vivo et ne peut être inhibée in vitro pour des raisons intrinsèquement plaquettaires (ce qui n’a jamais été rapporté). Une inhibition de COX1 est qualifiée d’insuffisante en l’absence de modification du comportement plaquettaire TX-dépendant. Les récepteurs au TX peuvent être aussi stimulés par des agonistes dont la production est indépendante de COX1. Les mécanismes de réponse insuffisante sont pharmacocinétiques ou pharmacodynamiques ; les seconds dépendent ou non du TX. Ce dernier cas correspond à une part anormalement élevée de comportement plaquettaire qui ne dépend pas de la stimulation des récepteurs au TX. Ce comportement ne peut être affecté ni par aspirine, ni par aucun autre médicament agissant sur cette voie. Une bonne compréhension des mécanismes est indispensable et doit aider notamment à identifier de nouvelles cibles thérapeutiques.