Les résultats de la chirurgie dans les carcinomes de l’œsophage localement évolués (T3 et/ou N1) sont globalement décevants. Les résultats de la chimioradiothérapie exclusive semblent équivalents dans les séries pilotes. Deux essais randomisés ont comparé après chimioradiothérapie première, l’œsophagectomie à la poursuite de la chimioradiothérapie. Ces deux essais ont débouché sur les mêmes conclusions : pour la population globale, la chirurgie n’amène aucun bénéfice de survie. En revanche, elle s’accompagne d’une morbidité et d’une mortalité élevées. Cependant, elle améliore le taux de contrôle local, et dans certains sous-groupes, celui de survie sans récidive. Il importe donc de mieux sélectionner les patients candidats à cette chirurgie radicale. Globalement, 15 à 30 % ont après chimioradiothérapie une pièce opératoire stérilisée et ne tireront donc pas bénéfice de la chirurgie. Mais aucune technique ne peut parfaitement diagnostiquer la réponse complète. La scanographie et l’(écho-)endoscopie ont une faible sensibilité. La TEP-scan aurait une meilleure sensibilité et spécificité mais les études sont encore préliminaires et sur peu de patients. Aucun facteur de prédiction de la réponse à la chimioradiothérapie (p53, NfκB, p21…) n’est disponible. Une autre approche est de ne réserver la chirurgie qu’aux patients en situation d’échec prouvé de la chimioradiothérapie (œsophagectomie de rattrapage), mais sa faisabilité reste à démontrer. Le taux de récidive locale restant élevé après chimioradiothérapie exclusive, son optimisation est nécessaire : l’augmentation de dose de la radiothérapie n’a pas démontré son intérêt. Les protocoles actuels cherchent plus à optimiser la chimiothérapie (taxanes ou oxaliplatine) ou les thérapies ciblées.