La dysfonction chronique du greffon est une cause majeure de retour en dialyse. Dans la majorité des cas, elle est corrélée à des signes histologiques de rejet cellulaire et/ou humoral, à une néphrotoxicité des anticalcineurines ou à des lésions non spécifiques de fibrose interstitielle et d’atrophie tubulaire. Si l’incidence du rejet aigu a considérablement diminué, la toxicité rénale des ICN reste problématique. En cas de néphrotoxicité avérée, l’utilisation d’immunosuppresseurs non néphrotoxiques comme l’acide mycophénolique ou les inhibiteurs du signal de prolifération permet de diminuer, voire d’arrêter les anticalcineurines. Dans le cadre de la prévention de la néphrotoxicité des anticalcineurines, les nombreux essais de minimisation et de sevrage montrent que l’amélioration de la fonction rénale n’est obtenue qu’au prix d’une augmentation de l’incidence du rejet aigu. De ce fait, une sélection préalable des patients pouvant bénéficier de l’épargne en anticalcineurines, fondée sur des marqueurs clinico-histo-biologiques, est nécessaire. Enfin, un suivi à long terme est également fondamental pour valider l’impact positif sur la fonction rénale de cette stratégie en termes de survie du greffon.