Une plaie chronique du pied diabétique à risques nécessite un bilan étiologique précis. Les trois principales causes à éliminer sont l’absence de décharge, l’ostéite sous-jacente à la plaie et l’ischémie. Le degré de gravité sera mesuré grâce à la classification de l’Université du Texas (U.T.) et le degré d’infection grâce à la classification du Consensus international sur le pied diabétique de 2007. L’artériopathie doit être évaluée par la clinique et un écho-Doppler qui décrivent précisément tous les axes artériels du membre inférieur incluant les trois axes de jambe sous-gonaux. L’artériographie n’est pratiquée qu’en cas d’indication à une revascularisation. Le traitement repose sur la décharge stricte et permanente de la plaie, le traitement d’une ostéite éventuelle et la revascularisation par angioplastie ou pontage si nécessaire, l’optimisation du traitement antidiabétique et les soins locaux. L’ostéite peut être traitée médicalement (antibiothérapie adaptée à diffusion osseuse et décharge de la plaie) ou par l’association de ce traitement médical à une résection osseuse limitée. Aucune amputation même d’un orteil n’est réalisée sans bilan vasculaire préalable. La décharge de la plaie doit être réévaluée régulièrement et sa mauvaise observance toujours évoquée en premier en cas d’aggravation de la plaie ou de retard inexpliqué de cicatrisation.