ProposLe diagnostic des fièvres prolongées inexpliquées est un défi majeur pour l’interniste, illustré par le taux d’échecs actuel qui dépasse 30 %, malgré les progrès de la technologie médicale. De nombreuses clés diagnostiques sont disponibles dans les données cliniques et biologiques standard, dont une meilleure exploitation pourrait améliorer le score diagnostique.Points fortsL’intuition et la méthode hypothéticodéductive qui sont les deux stratégies cliniques les plus utilisées, sont perfectibles. Les prérequis sont d’aimer le jeu de la clinique, d’avoir une expérience étendue au lit du malade, d’avoir confiance dans sa propre expertise de la sémiologie, de faire un large emprunt aux heuristiques et d’appliquer avec discernement le principe du rasoir d’Occam. Les habitudes de prescription des tests biologiques doivent être révisées : les tests sérologiques et immunologiques ont un intérêt limité ; les tests biologiques standard recèlent de nombreuses clés insuffisamment exploitées comme la valeur d’une thrombopénie dans un contexte inflammatoire, du comptage systématique des cellules hyperbasophiles, des grands lymphocytes granuleux, la valeur d’une éosinopénie, d’un taux de LDH très élevé… L’imagerie doit faire appel en premier lieu au scanner corps entier, précédé par une radiographie pulmonaire et une échographie abdominale ; le choix ultérieur dépend des objectifs : scintigraphie aux leucocytes marqués en cas de présomption de suppuration profonde ; 18-FDG PET scan en cas de recherche d’inflammation dans les tissus, les ganglions ou les artères ; enfin la recherche du meilleur site à biopsier qui permet d’établir le diagnostic dans 25 à 30 % des cas doit être précoce, guidée par les données cliniques, biologiques et radiologiques.ConclusionLa stratégie et les techniques diagnostiques des fièvres prolongées inexpliquées doivent reposer sur la recherche de clés diagnostiques ; l’expérience, l’entraînement répété au lit du malade sont des préalables essentiels ; les examens de laboratoire recèlent de nombreuses clés nécessitant une exploitation plus approfondie ; le choix de l’imagerie dépend des objectifs ; la recherche précoce du meilleur site à biopsier est essentielle.