Introduction. L'évolution redoutable de certains patients atteints d'ostéoradionécrose mandibulaire, pourtant classées dans les mêmes stades que d'autres, laisse supposer qu'il existe des éléments aggravant l'évolution de la maladie. Ce travail a cherché à identifier ces facteurs. Matériel et méthode. Une étude rétrospective a été menée entre 1992 et 2002 sur tous les malades opérés d'une ostéoradionécrose mandibulaire. Cinquante-neuf patients ont été inclus. Les modalités de reconstructions ont été des lambeaux libres osseux ou composites (21 % de lambeaux de fibula, 49 % de crête iliaque, 6 % de scapula, 3 % de lambeau antébrachial) et 13 % de lambeaux périostés. Résultats. La série se constituait de malades à des stades avancés de la maladie (87 % de stades II et III), multi-opérés sans succès. La reconstruction par lambeau libre a été efficace dans 90 % des cas. Les complications, présentes dans 60 % des cas, étaient non négligeables (24 % de complications mineures, et 48 % de complications majeures), d'autant plus lorsque le stade l'ostéoradionécrose était avancé. L'analyse des résultats a permis d'identifier des facteurs de gravité: l'apparition spontanée, l'importance de l'irradiation (dose totale, proximité osseuse de la tumeur, bilatéralité de l'atteinte osseuse), l'atteinte vasculaire (localisation symphysaire, absence de séquestre osseux, la ligature de l'artère faciale, la persistance de l'intoxication tabagique), la présence d'une actinomycose, et la non-observance du traitement médical. Discussion. La connaissance de ces facteurs de gravité permettra de proposer une chirurgie plus efficace à un stade moins évolué de la maladie, afin d'en diminuer les risques.