Objectif : identifier les principaux dysfonctionnements de service à partir des cas de near miss. Matériel et méthode : il s’agit d’une étude prospective et descriptive conduite à la maternité du Centre Hospitalier de Libreville (CHL) sur une période de 6 mois, du 1 ^er juin au 31 décembre 2006. Elle a inclus toutes les femmes enceintes qui ont présenté une complication obstétricale grave (hémorragie génitale avec signes de choc, éclampsie, infection maternelle sévère) et/ou dont l’état a nécessité une intervention majeure en vue de prévenir un décès. La qualité de la prise en charge de ces patientes a été étudiée, de l’arrivée dans le service jusqu’à la sortie. Résultats : la prévalence des near miss a été de 3,15 % soit 137 cas pour 4 350 accouchements. La grossesse extra-utérine rompue, l’hémorragie secondaire à l’avortement clandestin et l’hémorragie de la délivrance ont été les trois principales causes d’échappées belles. Trente-neuf pour cent des patientes ont attendu plus de 45 minutes avant d’être reçues par un personnel qualifié. Lorsque la patiente a été reçue, l’examen clinique a été impossible chez 22 % des cas du fait de l’absence de matériel d’examen. Le délai moyen de réalisation d’une intervention chirurgicale a été de 5 heures et 15 minutes. L’absence de linge chirurgical stérile (61 %) a été une des causes majeures du retard à la prise en charge au bloc opératoire. Conclusion : la forte affluence des patientes dans notre service rend difficile l’optimisation de la qualité des soins obstétricaux d’urgence.