La chirurgie bariatrique s'est considérablement développée au cours des 20 dernières années. L'accroissement de la prévalence de l'obésité morbide et le développement de multiples procédures chirurgicales ont élargi le spectre du traitement. Si une sélection rigoureuse et l'accompagnement pluridisciplinaire des patients sont incontournables, les différents algorithmes décisionnels plongent le praticien dans un certain désarroi. Le but de cette analyse est de clarifier les avantages et les inconvénients des différents traitements chirurgicaux à la lumière de l'évolution des principes et des résultats objectifs de la littérature. Parmi les techniques avérées et validées à long terme, on peut mentionner la gastroplastie selon Eckhoudt par mini-laparotomie, l'implantation coelioscopique d'un anneau ajustable et le by-pass gastrique. Les techniques plus récentes en cours d'évaluation sont la gastrectomie linéaire coelioscopique et la diversion duodénale. Parmi les techniques les plus controversées, on cite le by-pass bilio-pancréatique selon Scopinaro. Une méta-analyse de la littérature des cinq dernières années révèle que l'engouement pour le by-pass gastrique s'impose. Quant au suivi à long terme du cerclage gastrique ajustable, il s'avère assez décevant. Les études préliminaires sur la gastrectomie linéaire sont intéressantes. Les résultats préliminaires d'une étude épidémiologique et financière au sein d'une institution hospitalière bruxelloise révèlent que le rapport coût -efficacité à court terme est en faveur de la gastroplastie et du cerclage. Que ce soit sur le plan du coût aux assurances mutuelles, aux assurances privées ou au patient, la projection au-delà de 5 ans inverse la tendance pour plaider en faveur du by-pass gastrique. Premier au hit-parade du confort, de la diversification alimentaire, de la tolérance, du reflux gastro-oesophagien, et sans doute du taux de récidive, il supplante les autres alternatives pour les grignoteurs sucrés. Les gros mangeurs peuvent bénéficier d'une gastrectomie linéaire qui supplante sans doute la gastroplastie verticale responsable de sténoses à moyen et long terme.