Dans cette revue sur le traitement antihypertenseur optimal chez le patient néphrologique, nous partons de la controverse déclenchée par la méta-analyse de Casas et al. pour élargir le débat et discuter une bithérapie optimale non seulement pour la néphroprotection, mais aussi pour la protection cardiovasculaire globale. La fréquence de ces dernières complications est en effet plus grande que celle de l'insuffisance rénale terminale chez les malades atteints de néphropathie et leur prévention est autant prioritaire. Nous expliquons l'abondance d'articles contradictoires par les insuffisances méthodologiques des études voulant prouver le bien-fondé de deux concepts antinomiques sous-jacents à la controverse : 1) « la correction par les antihypertenseurs du risque cardiovasculaire et rénal accru des hypertendus est en rapportexclusivementavec la baisse des chiffres tensionnels qu'ils induisent, le seuil optimal de pression (défini par les épidémiologistes) étant de 115/75 mmHg » ; 2) « indépendamment du niveau de pression, certains antihypertenseurs ont des propriétés intrinsèques, protectrices ou délétères, vis-à-vis de la protection rénale et cardiovasculaire, et cette protection peut être variable suivant l'organe concerné ». Nous pensons que la vérité est conciliante et qu'elle réside dans l'acception des deux mécanismes. Des études plus rigoureuses restent cependant à faire pour le démontrer. En attendant, nous proposons pour la protection globale cardiovasculaire et rénale labithérapie optimale par diurétiques hypokaliémiants + inhibiteurs du récepteur AT1 de l'angiotensine II, récepteur sensé médier tous les effets vasculodélétères de l'angiotensine II, qu'il s'agisse des inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) ou des bloqueurs de ce récepteur (les AT1RB ou sartans). Nous préférons cette bithérapie à celle associant les diurétiques hypokaliémiants + dihydropyridines. Cependant, cette recommandationn'est forte que pour les patients ayant une macroprotéinurie. Lapriorité que nous donnons à la thérapeutique diurétiquetient au fait que par rapport aux autres classes, elle accorde une meilleure protection à la fois vis-à-vis de l'insuffisance cardiaque et des accidents vasculaires cérébraux. De plus, il s'agit des antihypertenseurs ayant la durée d'action la plus longue (plusieurs semaines). Leur efficacité chez l'insuffisant rénal est proportionnelle à la déplétion sodée initiale et donc à la dose. Or, le contrôle de la volémie est incontournable pour obtenir un contrôle tensionnel optimal chez les insuffisants rénaux. Cette thérapeutique diurétique sera basée sur les thiazidiques en l'absence d'insuffisance rénale sévère, mais sera complétée par les diurétiques de l'anse (alors même que ceux-ci, contrairement aux thiazides, n'ont jamais été validés par une étude randomisée pour la protection cardiovasculaire dans l'hypertension non compliquée)....