L'évacuation chirurgicale de l'hémorragie cérébrale spontanée est d'indication difficile. Les études randomisées du traitement par craniotomie démontrent l'absence de bénéfice du traitement chirurgical versus le traitement conservateur. L'étude STICH incluant 1033 patients fournissait le même résultat, cependant un des critères d'inclusion était le caractère douteux de l'indication chirurgicale ; les patients avec nécessité d'une évacuation chirurgicale n'étaient pas randomisés. Les autres procédures moins invasives que sont l'approche stéréotaxique ou endoscopique malgré des études de faisabilité n'ont pas démontré de bénéfice fonctionnel par comparaison avec un traitement médical. Cependant, aujourd'hui aucune étude randomisée évaluant l'évacuation endoscopique ultraprécoce n'a été développée. La place du recombinant du facteur VII est à préciser en association avec l'évacuation chirurgicale. Actuellement, l'évacuation chirurgicale en supratentoriel par craniotomie est indiquée chez des patients dont le score de Glasgow est supérieur à 8, pour des HC de volume compris entre 10 et 40 ml et de topographie lobaire ou à moins de 1 cm de la surface corticale, responsables d'une détérioration neurologique rapide.