IntroductionLes revues de mortalité-morbidité (RMM) font partie des techniques reconnues d'évaluation et d'amélioration des pratiques professionnelles de soins. Elles ont pour finalité l'amélioration de la sécurité des patients. La question abordée est de mesurer si une information apportée aux responsables de service par des collègues peut constituer une technique de diffusion pour l'acceptation de cette pratique dans le service.ObjectifsAprès avoir fait le point des méthodes déjà utilisées dans les services pour l'identification et la gestion des événements indésirables graves liés aux soins, tester si cette technique, visite avec information apportée à chaque responsable de service d'un hôpital universitaire, permettait une appropriation et une diffusion de la pratique de revues de mortalité-morbidité.MéthodesL'étude a reposé : dans sa première phase (septembre-décembre 2004) sur une visite d'une heure de chaque chef de service ou d'activité (n = 37) dans un hôpital universitaire parisien pour entretien semi-directif utilisant un questionnaire standardisé sur les méthodes d'analyse des événements indésirables en usage dans son service et pour une information sur les méthodes disponibles constituant l'intervention ; dans sa seconde phase (décembre 2005) sur un questionnaire structuré envoyé par messagerie électronique.RésultatsEn 2004, de nombreux services (n = 24/37) discutaient des événements indésirables, certains tenaient un registre (n = 11), d'autres (n = 9) faisaient des RMM seulement sur une partie de leur activité, peu (n = 2) avaient mis en place des RMM complètes. En 2005, de nombreux services ont soit complété le champ de leur RMM (n = 3), soit créé une RMM complète (n = 12). Six services sont restés à la RMM partielle déjà existante et 14 n'ont pas mis en place de technique d'identification et de gestion des événements indésirables graves liés aux soins.ConclusionLa technique proposée de collecte et de diffusion de l'information personnellement aux responsables de services a permis de connaître l'existant et peut avoir contribué à inciter de nombreux services à mieux formaliser leur RMM ou à installerde novoune RMM.