Due à un déficit enzymatique en alpha-galactosidase A, la maladie de Fabry, sphingolipidose de transmission génétique liée au chromosome X, est responsable d’une accumulation lysosomale de glycosphingolipides se traduisant par une atteinte multisystémique, associant des manifestations dermatologiques, oculaires, rénales, cardiaques et neurologiques. L’atteinte du système nerveux périphérique caractérisée par des crises douloureuses aiguës et des acroparesthésies chroniques est souvent révélatrice et en rapport avec une atteinte des fibres nerveuses de petit calibre non myélinisées, confirmée par la normalité de l’électromyographie et l’élévation des seuils de sensibilité à la douleur ou aux stimulations thermiques. Les atteintes du système nerveux autonome et cochléo-vestibulaires sont fréquentes. Outre les rares méningites aseptiques, les atteintes centrales sont dues à des lésions vasculaires ischémiques. Intéressant préférentiellement le territoire vertébro-basilaire, leur physiopathologie n’est pas encore complètement élucidée. L’IRM montre l’existence de nombreuses lésions silencieuses, augmentant avec l’âge, dans les territoires vascularisés par des artères perforantes de petit calibre. Les calcifications des pulvinars liées à une hyperperfusion cérébrale pourraient être une caractéristique de la maladie de Fabry. L’analyse en caméra à positrons montre une diminution du métabolisme régional du glucose et une augmentation du débit local au niveau de la substance blanche secondaire à la microangiopathie. Il est important de préciser le retentissement neurologique au long cours de la thérapie enzymatique substitutive et l’impact d’éventuels anticorps neutralisants. Un effort d’éducation médicale devrait favoriser un diagnostic plus précoce. Des études de dépistage sur des populations ciblées permettront de mieux apprécier l’incidence de cette maladie dans la pathologie vasculaire cérébrale.