Bien que le niveau de preuve reliant l'homocystéine plasmatique et les maladies cardiovasculaires soit élevé, le rôle de l'homocystéine en tant que facteur de risque cardiovasculaire causal reste controversé. Les études prospectives prolongées dans des populations à risque cardiovasculaire élevé retrouvent généralement une relation positive entre homocystéine plasmatique et niveau de risque cardiovasculaire. Néanmoins, les études prospectives avec suivi moins long etlou dans des populations à risque cardiovasculaire plus faible retrouvent soit une association plus faible, soit pas d'association du tout. Il n'existe pas, à ce Jour, de preuve de réversibilité du risque cardiovasculaire attribuable à l'hyperhomocystéinémie ; néanmoins, certaines études se focalisant sur des critères intermédiaires de jugement accréditent l'hypothèse d'un bénéfice lié à la réduction des taux plasmatiques d'homocystéine. Quelques essais thérapeutiques publiés avec critères de jugement cliniques n'emportent pas la conviction, ni dans un sens, ni dans l'autre. Plusieurs autres essais d'intervention sont en cours, notamment l'étude SUFOLOM 3 en France, et la réponse à la question d'un bénéfice cardiovasculaire lié à la réduction de l'homocystéine sera disponible dans les toutes prochaines années. Dans l'attente de ces résultats, en dehors de l'homocystéinurie où les stratégies thérapeutiques ont montré leur efficacité en termes de réduction du risque athérothrombotique avec un niveau de preuve élevé, nous ne recommandons pas de traiter l'hyperhomocystéinémie modérée dans quelque contexte clinique que ce soit, en dehors d'approches de type « essai thérapeutique », et en dehors d'indications « compassionnelles » comme les accidents vasculaires précoces etlou récidivants associés à une hyperhomocystéinémie en l'absence de facteurs de risque conventionnels.