Les sites de stimulation électifs depuis 45 ans sont l'apex ventriculaire droit (VD) et l'auricule droit. Alors que l'objectif initial de la stimulation était la « simple » correction d'un trouble conductif, l'évolution la plus récente est la recherche d'un effet hémodynamique favorable, considérant le remplissage ventriculaire gauche et la synchronisation de la contraction ventriculaire comme essentiels. Le bénéfice net en termes de survie apporté par la stimulation dans le bloc auriculo-ventriculaire n'a pas nécessité de grandes séries pour être démontré. Il est cependant possible que ce gain de morbi-mortalité soit en partie amputé par les altérations hémodynamiques induites par la stimulation à l'apex ventriculaire droit. Au niveau atrial, la prévention de la fibrillation auriculaire (FA) est la quête du graal de la stimulation atriale, loin d'être achevée, peut-être parce que les bases physiopathologiques sont peu claires et peu démontrées, rendant l'objectif finalement incertain. Le choix du site de stimulation tant au niveau atrial que ventriculaire est essentiel dans ce contexte. Le problème actuel de ce choix est le même qui se pose pour toute thérapeutique médicale dont on évalue la balance bénéfice/risque: si les sites habituels sont potentiellement délétères, est-il possible de persister ou faut-il modifier ses habitudes d'implantation, et avec quel niveau de preuve?.