La classification des variétés cliniques des onychomycoses se fait en fonction de la voie par laquelle l'agent pathogène pénètre l'appareil unguéal. La variété sous-unguéale disto-latérale est la plus fréquente. Aux orteils, en sont le plus souvent responsables les dermatophytes (Trichophyton rubrum avant tout) ou les Scytalidium (Sc hyalinum, Sc dimidiatum) (régions tropicales). La progression d'une hyperkératose sous-unguéale jaune friable associée à des fusées longitudinales et/ou des plages xanthonychiques ou leuconychiques (parfois pigmentées avec Trichophyton rubrum nigricans ou Scopuloriopsis brevicaulis), aboutit rapidement à une onycholyse et plus tardivement à une dystrophie totale de la lame unguéale. Une paronychie associée oriente vers une scytalidiose. Les Candida (tropicalis, parapsilosis) et les moisissures (Aspergillus sp, Fusarium sp, Acremonium sp, Pénicillium sp, Sopulariopsis brevicaulis) colonisent en général une onycholyse préexistante. Aux doigts, les colonisations candidosiques secondaires à une onycholyse préexistante sont beaucoup plus fréquentes que les onychomycoses primitives dermatophytiques ou à Scytalidium qui sont moins hyperkératosiques que celles des orteils. Le one hand two foot tinea syndrome à Trichophyton rubrum est particulier par l'atteinte des ongles des orteils des deux pieds et d'une seule main. Les onychomycoses sous-unguéales proximales sans paronychie des orteils ou des doigts, en général dues à Trichophyton rubrum, surviennent sur un terrain immunodéprimé (sida). L'atteinte leuconychique proximale initiale progresse vers la partie distale de la lame. Les atteintes proximales associant leuconychie proximale et paronychie témoignent d'une infection à moisissures, le Fusarium étant l'agent le plus souvent identifié. Les onyxis compliquant les paronychies chroniques ou le Candida joue un rôle sont beaucoup plus fréquents que les paronychies candidosiques aiguës survenant sur un terrain particulier (immunodépression, troubles vasculaires distaux). Les onychomycoses superficielles à type de leuconychies superficielles des orteils dues avant tout à Trichophyton interdigitale sont parfois dues à des moisissures, à Trichophyton rubrum (enfant, immunodépression), rarement à Candida (enfant). L'onychomycose Endonyx ou le pathogène envahit toute l'épaisseur de la lame unguéale (leuconychie laiteuse sans hyperkératose sous-unguéale) est due à Trichophyton violaceum ou soudanense. L'onychodystrophie mycosique totale peut être primitive (candidose cutanéo-muqueuse chronique) ou secondaire à l'évolution de l'une des formes précédentes. Cependant, même si l'aspect clinique très évocateur du diagnostic d'onychomycose peut orienter le clinicien vers un type d'agent pathogène, l'absence de critères de certitude impose la réalisation du prélèvement mycologique pour confirmer le diagnostic et identifier l'agent pathogène avant d'entreprendre le traitement.