La lépirudine (Refludan®) est une alternative au traitement anticoagulant dans un contexte de thrombopénie induite par l'héparine (TIH). Nous rapportons le cas d'une patiente ayant un antécédent de TIH avec persistance des anticorps dirigés contre le complexe facteur 4 plaquettaire (F4P)-héparine, qui a bénéficié d'un triple pontage aortocoronarien avec CEC sous lépirudine. Le schéma thérapeutique ayant pour but de maintenir une concentration d'hirudine en sang total (hirudinémie) aux environs de 4 μg ml^-1 pendant la CEC a été le suivant: perfusion préopératoire de 0,1 mg kg ¹ h^-1, bolus pré-CEC de 0,2 mg kg ¹, adjonction de 0,2 mg kg^-1 dans le priming puis bolus complémentaire de 5 et 10 mg per-CEC (en fonction des résultats biologiques). L'aprotinine a été administrée selon le protocole de Royston. La surveillance biologique a été réalisée au bloc opératoire avec des temps d'écarine sur sang total (dilué au 1/2 et 1/3 dans du sang total normal; étalonnage par surcharge in vitro). La durée de la CEC a été de 73 min, l'hirudinémie per-CEC a varié de 3,8 à 5,8 μg ml^-1. La dose totale injectée de lépirudine a été de 44 mg. Aucune complication hémorragique, thrombotique ou de caillotage n'a été relevée. En conclusion, bien que la lépirudine n'ait pas l'AMM dans l'indication de CEC, elle s'est avérée parfaitement efficace et adaptée chez cette patiente à fonction rénale normale; ce type de protocole thérapeutique nécessite toutefois une collaboration étroite entre anesthésiste, chirurgien et biologiste.