L'évaluation et le suivi d'une insuffisance cardiaque relèvent de la « routine » échographique. Les paramètres pertinents permettant d'évaluer la contractilité du ventricule gauche (VG), le débit cardiaque, les pressions de remplissage, l'importance de l'insuffisance mitrale (IM), les pressions pulmonaires et la volémie ne manquent pas, et l'un des enjeux sera de pouvoir proposer une conclusion hémodynamique exhaustive sans allonger de façon inadaptée le temps d'examen. Le calcul de la fraction d'éjection du VG est un paramètre incontournable (c'est souvent le critère d'inclusion des grandes études), récemment « réhabilité » grâce à l'imagerie d'harmonique. Toutefois, la dépendance de cet indice vis-à-vis des conditions de charge, en fait un reflet très imparfait de la contractilité du VG. Le calcul du volume d'éjection systolique en doppler (par exemple à partir du diamètre de la chambre de chasse et du flux sous-aortique) est un meilleur reflet de la performance du VG. De même, l'analyse de la pente ascendante du flux d'IM au cours de la contraction isovolumétrique (dpldt) recueilli au doppler continu permet une approche assez fiable et simple de la contractilité du VG, peu dépendante des conditions de charge. De nombreux paramètres permettent une évaluation fiable des pressions de remplissage du VG: celle-ci s'appuie toujours sur la morphologie du flux transmitral que l'on sait mieux interpréter depuis quelques années, éventuellement couplée à un recueil du flux veineux pulmonaire, ou encore un enregistrement en mode TM couleur du remplissage VG ou au recueil du flux doppler tissulaire pulsé de l'anneau mitral. L'analyse du coeur droit comprendre l'évaluation de la taille des cavités et la quantification de la fuite tricuspide. Si la fuite n'est pas laminaire, elle permet de mesurer de façon fiable les pressions pulmonaires (à défaut, on recherchera une fuite pulmonaire). Un enregistrement TM de la veine cave inférieure doit être systématique permettant une approche des pressions droites et de la volémie. L'interprétation de ces différents paramètres permet une évaluation hémodynamique fine dans l'insuffisance cardiaque sévère, dont l'intérêt est non seulement diagnostique, mais encore pronostique: valeur péjorative d'une FEVG basse; valeur péjorative d'un flux mitral restrictif (rapport E/A > 2 et surtout temps de décélération de E court inférieur à 150 ms), surtout si celui-ci n'est pas modifié par la thérapeutique.