L'examen clinique est souvent suffisant pour le diagnostic et le choix thérapeutique des pathologies suppuratives anopérinéales mais l'imagerie permet de détecter les fistules complexes et les abcès profonds. L'IRM est particulièrement adaptée à cette exploration (absence d'artefact de mouvement, excellent contraste entre espaces graisseux et muscles, acquisition multiplanaire). Une fistule prend son origine au niveau d'un orifice « primaire » dans le tube digestif, puis peut aboutir à un abcès ou s'ouvrir à la peau par un orifice « secondaire ». Les fistules anales cryptoglandulaires, sans pathologie sous jacente sont généralement simples, mais les fistules anales secondaires (maladie de Crohn, tuberculose, traumatisme, radiothérapie, cancer colloïde muqueux, maladie de Verneuil, actinomycose, lymphome...) sont souvent complexes. Les indications de l'IRM sont les fistules récidivantes, la maladie de Crohn, la présence d'un orifice secondaire à distance de la marge anale ou antérieure, les suivis de fistules complexes traitées en plusieurs temps, et les sténoses anales ne permettant pas l'examen clinique ou échographique. La connaissance de l'anatomie du périnée est essentielle à la description des trajets fistuleux. Les plans musculo-aponévrotiques délimitent des espaces cellulo-graisseux, dont le rôle est important dans la propagation des processus suppuratifs: espaces sous-muqueux, marginal, intersphinctérien, sous-sphinctérien postérieur, pelvirectal supérieur et les deux fosses ischioanales situées de part et d'autre du canal anal. L'espace pelvi-viscéral est situé au-dessus du plancher des releveurs (étage supralévatorien). Le canal anal est entouré du sphincter interne qui prolonge la couche musculaire circulaire interne du rectum et du sphincter externe qui fusionne avec le muscle puborectal. Nous pratiquons les examens d'IRM avec une antenne externe en réseau phasé, après mise en place d'une canule matérialisant le canal anal. La séquence en pondération T2 est la plus informative, mais des séquences avec suppression de graisse et injection de chélates de gadolinium sont également utiles. L'examen étudie: 1) la topographie des trajets fistuleux (décrits grâce à la classification de Parks), 2) la localisation de l'orifice primaire, 3) la localisation des orifices secondaires, 4) la topographie des collections, 5) les extensions à distance, 6) l'état de la paroi ano-rectale et des espaces péri-rectaux, 7) l'état de l'appareil sphinctérien.