Le bilan lésionnel d'une insuffisance mitrale en échocardiographie consiste à préciser son mécanisme et son étiologie qui conditionnent la faisabilité d'une chirurgie conservatrice. Ce bilan repose sur une analyse méthodique des éléments constitutifs de l'appareil mitral : anneau mitral (taille, calcifications), morphologie valvulaire (épaisseur, calcifications, redondances, végétations, perforations), cinétique valvulaire (restriction, prolapsus en précisant son caractère uni ou bivalvulaire ainsi que les segments concernés et l'existence ou non d'une atteinte commissurale), appareil sous-valvulaire (rupture de cordages, remaniement sous-valvulaire), piliers mitraux et paroi ventriculaire gauche. Cette analyse permet de préciser le mécanisme de l'insuffisance mitrale qui reste fondé sur la classification de Carpentier et son étiologie : dégénérative (prolapsus avec ou sans rupture de cordages), rhumatismale (valves épaissies et restriction valvulaire), endocarditique (végétations ou perforation valvulaire avec ou sans rupture de cordages), ischémique (insuffisance mitrale le plus souvent restrictive avec akinésie inféropostérieure) ou fonctionnelle (restriction valvulaire par déplacement des piliers et dilatation annulaire). Ce bilan lésionnel est généralement possible par voie transthoracique grâce à la généralisation de l'imagerie d'harmonique. L'échographie transœsophagienne reste nécessaire en cas d'insuffisance de la voie transthoracique, ainsi qu'en préopératoire immédiat et en peropératoire. L'échographie 3D en temps réel devrait venir compléter ce bilan dans l'avenir.