Un patient de 54 ans a été hospitalisé en réanimation pour acidocétose compliquée d'une détresse respiratoire aiguë. L'étiologie essentielle et inhabituelle était une hypophosphorémie majeure. Les facteurs de risque, liés au terrain prédisposant aux hypophosphorémies chroniques chez ce patient, étaient une dénutrition, un éthylisme et un diabète. La correction rapide de l'acidose métabolique avait précipité la défaillance respiratoire. De plus, l’hypophosphorémie, associée à une hypokaliémie plus modérée, a été majorée par l'insulinothérapie qui a entraîné une pénétration ionique intracellulaire active et a été ainsi à l’origine de cette pseudomyasthénie. Ce cas clinique permet de rappeler une étiologie rare de détresse respiratoire aiguë et de mesurer tout l'intérêt du dosage de la phosphorémie associé à un apport préventif de phosphore chez les patients de réanimation à risque de déplétion.