La chirurgie reste à ce jour le seul traitement à visée curative du cancer de l'estomac. L'extension ganglionnaire N, présente dans 3/4 des cas, se fait d'abord dans les ganglions péritumoraux N1, puis dans les ganglions pédiculaires N2, de façon variable selon la topographie et la pénétration pariétale de la tumeur. La gastrectomie subtotale est suffisante pour les cancers distaux; la gastrectomie totale est nécessaire pour les cancers du tiers supérieur et moyen et les cancers évolués. On distingue le curage ganglionnaire de type Dl emportant les ganglions NI péritumoraux (> 15), et le curage de type D2 emportant les ganglions N2 pédiculaires (> 25). La survie à 5 ans serait au Japon améliorée par la lymphadénectomie de type D2, autour de 60%, mais les études sont rétrospectives et la proportion de cancers superficiels est voisine de 50%. En Occident, dans plusieurs études contrôlées, les curages D2 entraînent une mortalité d'environ 10%, et ne sont pas supérieurs aux curages D1 en termes de survie à 5 ans (45 %). On ne peut donc actuellement recommander qu'une lymphadénectomie «raisonnable» sans splénopan-créatectomie, avec étude anatomo-pathologique d'au moins 15 ganglions et avec une mortalité inférieure à 5%. L'examen définitif de la pièce opératoire permet d'utiliser la nouvelle classification pTNM où le nombre de ganglions envahis est un facteur pronostic déterminant.